华山论践病例精选--心血管病抗栓治疗探讨(第2辑) 下载 pdf 百度网盘 epub 免费 2025 电子书 mobi 在线

《“华山论践”病例精选：心血管病抗栓治疗探讨.第2辑》收录临床比较典型的PCI优化抗栓病例，内容选自中华医学会心血管病学分会（CSC）及中国医师协会心血管内科医师分会（CCCP）血栓防治工作委员会主办的《“华山论践”抗栓病例大赛》 病例。病例展现以心血管内科疾病为主题，读者通过“病例展现——提问与讨论”这一路径，不断提高心血管疾病的临床思维，获取新认知、新启发。

目录

1 左右为难的抉择 1

——急性冠脉综合征合并消化道出血1例

2 恐怖的心电图，巨大的血栓 9

——左主干病变的急诊PCI 1例

3 当血管纡曲钙化遇上出血高危的抉择 17

——高龄复杂多支病变PCI 1例

4 桥血管闭塞后治疗策略的选择 23

——CABG术后桥血管闭塞多支病变PCI 1例

5 胆大、心细的抉择 29

——极低射血分数急性心肌梗死合并多支病变1例

6 慢性血小板减少症合并CTO成功PCI 1例 35

7 高龄、贫血、肾衰竭+ 重度钙化的冠状动脉 41

——高出血风险PCI 1例

8 导管室不眠夜 48

——“一波 ”的急诊PCI 1例

9 屋漏偏逢连夜雨 53

——急性心肌梗死合并室间隔穿孔封堵后PCI 1例

10 山重水复疑无路，柳暗花明又一村 62

——冠状动脉旁路移植术后PCI 1例

11 精诚所至，金石为开 68

——心肌梗死急诊旋磨术1例

12 急中生智，一波 74

——高龄急性心肌梗死急诊PCI 1例

13 精准判别 80

——IVUS指导下冠状动脉自发夹层PCI 1例

14 心肌梗死、休克、血小板减少、高龄、主动脉反搏 85

——复杂危重PCI 1例

15 步步为营 91

——肾功能不全、高龄、心肌梗死急诊PCI 1例

16 步步为营、精细管理，一起走过“坚”难的叉口 97

——透析患者介入治疗1例

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1 左右为难的抉择——急性冠脉综合征合并消化道出血1例

　　要点

　　此病例是急性冠脉综合征合并消化道出血，临床高危，病变高危，在这一个复杂病例的处理过程中，鲍丹医师显示了其过硬全面的专业技术，并紧跟 研究结果进展，密切监测患者的病情变化，及时调整治疗方案，不仅使患者平稳度过了围术期，在出院后1 年多的随访治疗中，也有理有据，步步为营，使患者多次转危为安，目前预后良好。本例患者在整个诊治过程中，每一次的治疗决策都是在权衡出血及缺血风险，而现有的指南、共识都没有明确的建议，只能凭借医师的经验，参考既往相似病例，依靠 的检查设备与技术，选择适合本例患者的个体化治疗策略。本例患者虽然病情复杂、多变，但经过积极、及时、精准的处置，多次转危为安。

　　【主诉】阵发性胸痛 2个月，加重 10余天。

　　【现病史】患者女性，76岁。因“阵发性胸痛 2个月，加重 10余天”于 2019年6月 28日由外院转入我院。患者近 2个月频发心绞痛，药物治疗无法控制日常活动即可诱发的胸痛，且间断出现胸闷、气短表现。

　　【既往史】3级高血压 10年，乳腺癌术后 10余年（无复发，目前无须特殊治疗）。

　　【体格检查】体温 36.2℃，脉搏 57次 /分，呼吸 20次 /分，血压103/58mmHg，查体：贫血貌，消瘦（体重52kg，BMI18kg/m 2），可平卧，心肺听诊未闻及明显异常，腹软无明显固定压痛，下肢无水肿。

　　【辅助检查】入院心电图：窦性心动过缓，广泛导联 ST -T轻度改变（图 1 -1）。心脏超声：左心室内径 44mm；EF66 %；化验检查：血红蛋白（hemoglobin，Hb）75g/L（平均红细胞体积76.6fl）；血小板计数：305×10 9/L；内生肌酐清除率 45ml/min；谷丙转氨酶 10U/L；血清肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzymes， CK-MB）9U/L；肌钙蛋白T（Troponin T，TNT）0.026ng/ml（20天前外院化验0.634ng/ml）；氨基末端脑钠肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT -proBNP）289.3pg/ml；空腹血糖 4.46mmol/L；总胆固醇 4.46mmol/L；低密度脂蛋白 2.33mmol/L；ADP诱导的血小板聚集 57%；CYP2C19基因监测为中代谢。外院冠状动脉造影（图1-2）。

　　图1-1 入院心电图：窦性心动过缓，广泛导联 ST -T轻度改变

　　【入院诊断】①冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非 ST段抬高型心肌梗死、KillipⅠ级；②高血压 3级；③贫血；④乳腺癌术后。

　　【诊疗过程】

　　治疗策略选择

　　（1）入院后患者病情评估及治疗策略

　　1）出血及缺血风险评估：CRUSAD评分 50分，GRACE评分 170分。属于出血风险高、死亡率高、预后差的高危患者。

　　图1-2 外院冠状动脉造影：回旋支根部50% 狭窄（A），右优势型，左主干根部80% 狭窄（B），前降支根部95% 狭窄（C），右冠近中段80%~90% 狭窄（D），血流TIMI 均3级

　　2）药物非手术治疗及血运重建选择：患者强化药物对症中，日常活动（如厕、洗漱、吃饭等）即可诱发心绞痛，每日发作数次，常规先服用硝酸甘油，后吃饭，药物治疗不能控制症状，需要血运重建治疗。根据外院造影情况，SYNTAX 评分33 分， 外科动脉旁路移植术。但一方面患者及其家属不能接受开胸手术；另一方面，因患者贫血，不能于近期完成动脉旁路移植术治疗。迫于患者反复心绞痛发作、外科会诊意见及家属强烈意愿，医师交代风险后准备择期行经皮冠状动脉介入治疗。

　　3）入院后药物治疗方案：阿司匹林100mg/d、硫酸氢氯吡格雷75mg/d、匹伐他汀2mg/ 晚、厄贝沙坦150mg/d、硝酸酯类药物、雷贝拉唑20mg/d。

　　（2）入院后病情多次变化及多次调整治疗方案

　　1） 次病情变化：服用双抗药物第2 天晨起，突然出现明显消化道不适症状，之后出现胸闷、心悸表现，血压降低 85/45mmHg、心率增快，伴血红蛋白下降（Hb68g/L）、大便隐血阳性，急查心电图较前无变化，化验心肌酶、TnT正常，考虑消化道出血不除外，停用抗血小板药物，禁食、水。患者低血压状态，需要血管活性药物维持血压，Hb较前下降，根据消化道出血指南的建议（Hb<70g/L尤其伴血流动力学改变的情况，应考虑输血治疗），输注红细胞悬液 2U，复查 Hb升至 90g/L，同时血管活性药物也逐渐停用。

　　2） 次治疗策略调整：消化科会诊，根据患者情况及其 Blatchford评分（8分，属于高危），建议尽早行消化道内镜检查明确诊断。故患者暂停双联抗血小板药物，暂停冠状动脉介入治疗安排，转入消化科，完善消化内镜检查。

　　3）第二次病情变化：患者转入消化科后，心脏缺血症状逐渐加重，在转入的第3天出现了不能平卧的心力衰竭表现，NT -proBNP1030pg/ml（较心内科时明显 ），无法完成消化内镜的检查。转入消化科的第 4天，患者排便过程中突发意识丧失，意识恢复后出现急性左心衰竭，积极抢救后病情好转。

　　4）第二次治疗策略调整：患者目前情况如下。①强化药物治疗仍发生心脏缺血事件，需要尽早行血运重建治疗，但患者大便隐血持续阳性，还有服用双联抗血小板药物（dual antiplatelet agents，DAPT）后出现严重消化道反应并 Hb下降、血压需要用血管活性药物维持，患者的消化道情况是否能够耐受双抗需要消化科内镜检查来评估；②患者心脏病情不稳定，消化科没有信心保证患者行消化道电子内镜检查时病情稳定；③没有消化道内镜结果，心内科不敢为其服用 DAPT，无法行介入治疗；④外科旁路移植术患者不接受，外科不受理；⑤继续药物治疗无法控制患者症状。如此循环，消化科建议患者转回心内科继续治疗。

　　明确患者消化道情况是我们制订下一步治疗方案的关键，考虑到常规消化道电子内镜的侵入及有创性，以及一般的消化道胶囊内镜只能局限地查看小肠黏膜，我们准备对患者进行磁控胶囊内镜检查，在继续禁食、无 DAPT情况下，患者顺利完成磁控胶囊内镜的检查，初步结果显示：食管、胃内未见明显活动性出血（图 1 -3），开始嘱患者进流食，并启动氯吡格雷 75mg/d，继续 PPI与胃黏膜保护剂。2天后，全部胶囊内镜结果显示：小肠也未见活动性出血，Rockall评分：3分（消化道再出血及死亡的风险属于中危），开始加服阿司匹林 100mg/d，如此 DAPT治疗 5天，期间大便隐血持续阳性，但 Hb变化不大，波动在 83~88g/L，患者无明显消化道症状，向家属再次交代病情后准备行 PCI治疗。

　　（3）PCI策略：右侧桡动脉为手术入路，比伐芦定抗凝，靶病变为 LM -LAD，如果手术顺利，支架术后腔内影像学检查优化 PCI预后，尽量缩短手术时间，术前备血，IABP、ECMO、心外科及内镜科随时准备处理突发事件。

　　图1-3 磁控胶囊内镜检查结果

　　PCI手术很顺利，成功穿刺右侧桡动脉，比伐芦定抗凝，活化凝血时间达标开始PCI操作，复查冠状动脉造影，与外院造影相同，没有病变进展，两根导丝分别进入前降支与回旋支，预扩张左主干 -前降支病变后，回旋支开口没有受到影响，血流正常，选择单支架术式于左主干 -前降支根部预扩后植入 3.5mm×21mm药物洗脱支架 1枚，并进行对吻扩张。手术顺利，术后影像满意（图 1 -4）。PCI后为优化其预后，支架内进行了血管内超声的检查，结果提示支架贴壁良好，无并发症， 小管腔面积 5.1mm2（图 1-4）。

　　图1-4 LM-LAD 支架术后（A）；冠状动脉支架术后血管内超声影像（B）

　　（4）出院后的治疗策略：术后继续阿司匹林100mg/d、氯吡格雷75mg/d、匹伐他汀每晚2mg，同时雷贝拉唑、磷酸铝胶浆，外加多糖铁复合物治疗。术后4 天，患者出院，出院时Hb88g/L ；大便隐血阳性。

　　（5）出院后病情变化及调整治疗方案：患者出院1 个月左右，因突发头晕、无力、出汗，到急诊科就诊，急查Hb52g/L，血压85/55mmHg，心率79 次/ 分，自诉出院后一直腹痛，近期加重，黑粪，无呕血，诊断为消化道出血，住院进行输血、止血、补液等对症治疗并停用DAPT。询问患者出院后无心绞痛发作，自诉没有明显气短，考虑心脏病情相对稳定，建议立即行电子胃镜检查，以便有需要时进行镜下处置，但患者不接受，与患者及其家属协商后， 终决定先行磁控胶囊内镜检查，如发现需要电子胃镜进行治疗的情况，立即改为电子胃镜，入院第3 天，患者进行了磁控胶囊内镜检查，结果显示消化道无活动性出血，但可见明显的弥漫出血点（图1-5），考虑以往确实存在消化道出血，现在出血已经基本控制，Rocall 评分5 分（高危），意味着随时有再出血及死亡的风险。再次评估患者情况，患者左主干术后1 个月，术后无明显心脏缺血症状，病情较稳定，而消化道再出血的出血风险较高，考虑此时患者的出血风险还是高于缺血风险，故将之前阿司匹林与氯吡格雷的DAPT 组合改为单联抗血小板治疗（single antiplatelet agent，SAPT），替格瑞洛90mg，每日2 次，并继续PPI 及保护胃黏膜药物治疗，之后患者病情相对稳定，未再就诊。

　　PCI术后1 年再次随访患者，无明显心脏缺血症状及消化道症状，Hb 波动在75 ～ 80g/L，考虑到患者冠状动脉并未 血运重建，而消化道病情相对稳定，继续替格瑞洛90mg 每日2 次服用至今。目前患者仍在我们的跟踪随访中，病情稳定。

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